Livret d'information

Table des matières

A. - Avantages du modèle d'Auto-Assurance

B. - Les instances de gestion du Programme

C. - Conditions pour être assuré

D. - "Employé Seul" ou "Employé et Famille"

E. - Les bénéfices couverts

F. - La couverture

G. - Présentation des réclamations

H. - Traitement ou investigation à l'extérieur

I. - Coordination des bénéfices

J. - Ordre de priorité

K. - Fraude

L. - Mouvement du Personnel

M. - Les changements

N. - Procédures en cas de décès

O. - Les formulaires du Programme

P. - Quelques exclusions

A. - Avantages du modèle d'Auto-Assurance

Le modède d'Auto-Assurance se base sur une approche qui exclut toute notion de commerce sur la santé, et qui préconise un service où il n'y a pas un client et un assureur, mais des acteurs impliqués dans toute la dynamique du Programme, de l'identification des besoins à la définition des moyens pour les satisfaire. Il a une portée sociale et vise à faciliter l'accès aux soins et services médico-sanitaires à tous les employés publics éligibles, dans une optique d'équité. L'adoption de ce modèle par l'État haïtien a été motivé par les avantages opérationnels suivants :

• Une accessibilité de plus en plus grande des services de soins de santé aux assurés,
• Le renforcement de la capacité de gestion des Institutions bénéficiaires,
• L'extension et la consolidation des structures décentralisées de fourniture de soins sanitaires.

Le modèle d'auto-assurance demeure en outre, plus profitable pour les assurés en considérant les points ci-après :

• Cette formule (d'Auto-Assurance) est applicable à l'assurance de groupes de taille importante;
• L'ajustement du montant de la prime se base sur l'expérience réelle et non decidé à l'avance; les chages non nécessaires sont alors supprimées au profit du Programme
• Les mécanismes de gestion sont dotés d'une grande flexibilité et peuvent se moduler en fonction des besoins de l'État et des assurés;
• Les bénéfices offerts aux assurés leur garantissent une meilleure prise en charge à travers le réseau de prestataires constitués;
• Les coûts de gestion sont plus faibles ;
• L'enveloppe budgétaire disponible pour honorer les réclamations est plus élévée;
• La totalité du surplus dégagé est disponible pour renforcer les capacité de service du programme, dans le cadre d'un partenariat public–privé;
• Ce modèle offre une standardisation des traitements donnés au patient.

B. - Les instances de gestion du Programme

Le Conseil d'Administration du Programme

Il est composé du :

• Ministre de l'Économie et des Finances (Président),
• Ministre des Affaires Sociales (Vice-Président),
• Ministre de la Santé Publique et de la Population (Membre),
• Ministre de l'Éducation Nationale (Membre),
• Ministre de la Condition Féminine (Membre).

Le Ministère de l'Économie et des Finances

Représentant l'État haïtien et, à ce titre, est responsable de la supervision du Programme. Il est assisté de la firme IBA s.a qui assure les fonctions de suivi et d'évaluation.

Le Gestionnaires de Programme

Le Groupe Santé Plus (GSP) est l'opérateur responsable de la gestion administrative et technique du Programme. Il coordonne le Conseil de Gestion, composé des différentes entités fournissant les services nécessaires à la bonne marche du Programme (réassurance, affaires administratives, réclamations, renforcement et extension des structures de soins de santé y compris travailler avec les réseaux sanitaires existants et promouvoir la mise en place d'autres).

Le Fiduciaire

Designée par le MEF, la Banque Nationale de Crédit (BNC) est la seule responsable de l'ouverture des comptes bancaires, des placements financiers, et de l'émission des chèques de paiement sur requête du Gestionnaire de Programme.

C. - Conditions pour être assuré

Pour être assuré, il faut :

• Être un Agent de la Fonction Publique (AFP);
• Être un dépendant eligible de l'assuré régulièrement enregistré au Programme.

D. - Le Statut – Employé Seul ou Employé & Famille

On distingue les employés enrôlés seuls et ceux enrôlés avec leurs famille.
Tout changement de statut de l'assuré doit être notifié sans délai au responsable d'assurance de son institution qui en avisera le Gestionnaire de Programme, le Groupe Santé Plus (GSP).

E. - Les bénéfices couverts

Les bénéfices couverts sont les suivants :

1) Assurance Vie

L'assurance vie couvre uniquement l'employé et garantit en cas de décès de celui-ci le paiement du capital décès prévu à son ou ses bénéficiaries désignés sur la carte d'enrôlement.
À partir de 65 ans, le capital décès est réduit de moitié.

2) Assurance Décès Accidentel et Perte de Membre

En cas de perte d'un ou de plusieurs de ses membres, tel que défini au contrat, une indemnité sera versée à l'employé, selon le barème ci-dessous :
Perte d'un membre : 50% du capital décès accidentel;
Perte de deux membres : 100% du capital décès accidentel.
À partir de 65 ans, l'employé n'est plus couvert par l'assurance décès accidentel et perte de membre.

3) l'Assurance Accidentel et Maladie

Cette assurance garantit le remboursement, selon le barème établi, des dépenses médicales effectuées par l'employé (e), pour lui ou ses dépendants éligibles, à l'hôpital ou en dehors de l'hôpital, sur ordonnance d'un médecin licencié.

4) Les Indemnités de Maternité

La marternité, dans le contexte de l'assurance, n'est pas considérée comme une maladie. Par conséquent, un montant fortaitaire (valeur prévue pour toute la grossesse, du suivi prénatal à l'accouchement) est accordé pour :

• Couche normale
• Césarienne
• Fausse couche

Les indemnités de maternité sont allouées aux employées de sexe feminin et aux épouses ou concubines des employés de sexe masculin régulièrement enregistrées depuis au moins 280 jours.
À noter que les enfants de sexe feminin, dépendants, ne sont pas couverts pour la maternité.

F. - La couverture

Deux options principales sont offertes :

a) la couverture traditionnelle (Assurance traditionnnelle)

si l'assuré ou ses dépendants éligibles choisissent la couverture traditionnelle, ils peuvent se faire soigner par les prestataires de leur choix.
Les assurés doivent assumer eux-mêmes les frais et se faire rembourser ensuite.
Ils peuvent également traiter avec leurs prestataires sur la base du tiers-payant, à savoir que ces derniers leur fournissent les soins et se font rembourser directement par le GSP selon les conditions prévues au contrat.

b) la prise en charge complete à travers les réseaux de prestataires.

Si l'assuré ou ses dépendants éligibles choisissent la prise en charge complète à travers les réseaux de prestataires, ils doivent, au préalable, en faire part au responsable d'assurance ou aux responsables du GSP pour être dirigés vers les points de services. Il devront alors verser un montant appelé ticket modérateur.

G. - Présentation des réclamations pour les AFP qui choisissent une couverture traditionnelle.

Pour présenter une réclamation, il faut :

1. Conserver les prescriptions du médecin traitant ainsi que les reçus avec le sceau de la pharmacie ou du laboratoire.
2. À la fin du traitement, remettre au médecin le formulaire de réclamation et d'indemnité médicale pour qu'il remplisse la partie "à remplir par le médecin traitant".
3. Compléter le formulaire d'indemnité médicale "Déclaration de réclamant".
4. Agrafer toutes les prescriptions, les reçus ou autres pièces justificatives avec le formulaire et les remettre au responsable d'assurance de votre institution. Pour les réclamations de maternité, aucune demande ne sera prise en considération sans une copie de l'acte de naissance et du certificat de naissance délivré par l'hôpital.

À noter que les médicaments achetés sans prescription ne sont pas remboursables.
Avec l'option de prise en charge, il n'y a pas lieu de présenter une réclamation.

H. - Traitement ou investigation à l'extérieur

Pour garantir votre couverture d'assurance hors frontières, veuillez réclamer :

1. Un rapport de votre médecin
2. Une attestation de votre institution
3. Un certificat du Gestionnaire de Programme qui est délivré, si médicalement nécessaire, sur la recommendation de deux (2) spécialistes du cas.

I. - Coordination des bénéfices

L'employé (e) couvert (e) par une autre assurance groupe ou une assurance individuelle, par example celle de son conjoint, doit le déclarer dans le formulaire de réclamations médicales, tout comme sur la carte d'enrôlement. La première (1ère) police ou plan d'assurance paie normalement selon les bénéfices de son contrat, puis la deuxième (2ème) paie la balance ou la contre-partie en suivant l'ordre de priorité ci-dessous.

J. - Ordre de priorité

1. Le plan couvrant l'assuré (e) en tant qu'employé (e) paiera en premier lieu la réclamation.
2. Pour les enfants dépendants de la mère et du père, l'assurance du mari paiera d'abord, puis celle de l'épouse.
3. Si les dispositions 1 et 2 n'établissent pas un ordre de priorité, le plan qui a couvert l'assuré le plus longtemps paiera en premier lieu.

Il demeure entendu que dans le cadre de ce Programme, si les époux travaillent dans la Fonction Publique, l'employé le mieux rémunéré couvre son conjoint et les enfants éligibles, et le conjoint s'inscrit comme employé seul.

K. - Fraude

Si une personne assurée essaie ou arrive à obtenir, à travers la fraude, la supercherie ou tout autre acte malhonnête, les bénéfices qui lui sont payés ou qui sont payés à toute autre personne qui autrement ne seraient pas payables, la couverture de cette personne assurée sera résiliée automatiquement, en plus des actions en justice qui seront intentées contre elle, sans préavis.

L. - Mouvement du Personnel

1) Nomination

Tout nouvel employé doit remplir une carte d'enrôlement et la remettre au responsable d'assurance pour les suites nécessaires. L'assurance de cet employé et celle de ses dépendants seront effectives le 1er du mois qui suit la réception de cette demande par le Gestionnaire de Programme.

2) Cessation / Mise en Disponibilité / Réintégration

En cas de révocation ou mise en disponibilité sans solde d'un employé assuré, le responsable d'assurance ou toute personne autorisée, informe le Gestionnaire de Programme.
L'employé réintégré est considéré par l'assurance comme un nouvel employé.

3) Retaite

L'Employé qui est mis à la retraite n'est plus couvert par le Programme d'Auto-Assurance de la Fonction Publique, quelque soit son âge.

M. - Les changements

1) Changement de Plan de Santé

Tout changement doit être notifié au GSP dans un délai n'excédant pas 90 jours. Passé ce délai, une déclaration d'état de santé sera exigée. Toute demande de changement reçue par le Gestionnaire de Programme avant le 15 du mois sera effective le 1er du mois suivant. Si par suite d'une augmentation de salaire, l'employé change de plan, le responsable d'assurance doit avertir le Gestionnaire de Programme le plus rapidement possible en remplissant le formulaire approprié et s'assurer de l'émission d'une nouvelle carte d'identification. Ce changement affectera la cotisation de l'employé.

2) Changement de Statut

1. L'employé célibataire qui se marie ou qui vit sous le même toît depuis deux années consécutives avec un (e) partenaire, change de statut s'il en fait la demande. Dans ce cas, l'employé remplit une carte d'enrôlement, déclare son ou ses dépendants éligibles et sera considéré désormais comme employé & famille.
2. Si un AFP divorce ou devient veuf (ve), son statut peut changer. Le responsable d'assurance avertit le Gestionnaire en vue d'enlever le nom de son conjoint de la liste des personnes à charge éligibles. Si cet employé n'a pas d'enfant éligibles comme dépendants, il sera considéré comme employé seul. Ce changement pourra affecter la cotisation.

3) Ajout de Dépendant

Pour ajouter un nouveau dépendant, l'AFP doit remplir un formulaire ajoutant le nom de son nouveau dépendant dans la liste des personnes à charge. Son assurance débutera à la date que lui communiquera le Gestionnaire de programme, sous réserves des conditions d'éligibilité. Ce changement pourra affecter la cotisation.

4) Changement de Nom ou de Bénéficiaire

Si l'employé change de nom en raison de son mariage ou par décision juridique, ou s'il veut changer de bénéficiaire, il doit remplir le formulaire approprié et le changement sera effectif le 1er du mois suivant la réception de la demande au bureau du Gestionnaire, si ce formulaire est soumis avant le 15 du mois.

N. - Procédures en cas de Décès

En cas de décès d'un employé assuré, la famille avertira immédiatement le responsable d'assurance de l'institution. Celui-ci avise par écrit le Gestionnaire de Programme dans les 48 heures.

Pièces Requises pour le Décaissement du Capital Décès :

• Acte de Naissance de l'employé ou Extrait d'archives
• Acte de décès de l'employé
• Carte d'identification médicale
• Acte de naissance du bénéficiaire
• Rapport du médecin traitant (si nécessaire)
• Lettre de l'employeur
• Acte de mariage (si nécessaire)
• Certificat délivré par l'entreprise funèbre, le Pasteur ou le prêtre, relatif aux funérailles
• Certificat de l'Employeur (Formulaire)
• Preuve de décès – Déclaration du demandeur (Formulaire)
• Déclaration et paiement des droits de mutation à la DGI

Si le bénéficiaire est mineur, il faut soumettre :

• Conseil de famille et son homologation par le juge de paix nommant le tuteur ou la tutrice
• Acte de naissance du tuteur ou de la tutrice.

Bénéficiaire non désigné ou non muni de carte d'adhésion, il faut soumettre :

• Acte de notoriété désignant les héritiers
• Acte de naissance de chaque héritier.

Selon le cas, d'autres pièces pourraient être exigées pour corroborer le décès. Par exemple, en cas de mort accidentelle : rapport de police, procès-verbal du juge de paix, rapport d'autopsie.

Frais funéraires

Il est prévu dans le cadre du Programme d'Assurance qu'un montant sera alloué sur demande écrite, en cas de décès d'un AFP. Ce montant de 20,000 gourdes, prélevé du capital décès de l'employé sera versé directement à qui de droit.

Pièces requises pour le décaissement des frais funéraires :

• Acte de naissance du défunt ou extrait d'archives
• Lettre du Chef du Personnel avec la mention "Vu et Aprouvé" du Directeur Administratif de l'institution
• Certificat de décès ou acte de décès
• Lettre du ou des bénéficiaires sollicitant cette avance
• Certificat de l'employeur (Formulaire)
• Preuve de décès – Déclaration du demandeur (Formulaire)

O. - Les formulaires du Programme

1) La Carte d'Enrôlement

La carte d'enrôlement est la pièce maîtresse du Programme. Elle fournit au Gestionnaire de Programme et à l'employeur des informations personnelles sur l'employé, mais aussi renseigne sur les personnes à charge, dépendants éligibles et sur le ou les bénéficiaires. Il est important de répondre à toutes les questions qui figurent sur cette carte. Elle fournit des renseignements indispensables à la gestion du Programme. L'AFP a pour obligation de la signer.

Qui peut-être assuré ?

1. L'AFP en service actif
2. L'époux (se) ou concubin (e) âgé de moins de 70 ans
3. Enfant célibataire de plus de 14 jours et de moins de 19 ans ou jusqu'à l'âge de 23 ans s'il est encore à l'école ou à l'université
4. Beau-fils, belle-fille, s'il vivent sous le même toît que l'assuré
5. Dans le cadre du concubinage, seuls les enfants de L'AFP assuré sont couverts.
6. Enfant légalement adopté

2) Carte d'identification de l'AFP

Chaque AFP sera muni d'une carte d'identification en plastique avec photo. Elle portera les informations utiles à l'identification de l'assuré : nom, prénom, date de naissance, institution, numéro de NIF, statut, etc…De plus, l'AFP fournira au responsable d'assurance les photos de ses dépendants pour la préparation par le GSP de leur carte d'identification.

3) Déclaration de l'employé (e) vivant en union libre ou concubinage

L'employé (e) qui vit en concubinage avec un (e) partenaire doit le déclarer comme tel en complétant et signant sa déclaration d'union libre. Le concubinage est accepté moyennant que l'employé (e) vive sous le même toît depuis au moins deux (2) années consécutives avec son concubin ou sa concubine.

4) Déclaration de preuve de scolarité

Pour tout enfant célibataire de plus de 18 ans et de moins de 23 ans, l'employé doit compléter le formulaire "Déclaration de Preuve de Scolarité" et l'accompagner d'un certificat scolaire pour qu'il soit accepté comme dépendant éligible.

5) Déclaration d'état de santé

Formulaire dans lequel l'AFP fait toutes les déclarations relatives à l'état de santé de ses dépendants, pour une demande d'adhésion au Programme faite 90 jours après la date à laquelle il (s) aurait (ent) pu être assuré (s). Dans ce cas, les dépendants de cet AFP seront assurés à la date que lui communiquera le Gestionnaire de Programme.
À noter que le GSP peut demander un rapport médical aux frais de l'AFP.

6) Formulaire de réclamation d'indemnité

Formulaire utilisé par l'employé, les médecins et l'employeur pour transmettre avec pièces à l'appui, la demande de remboursement appelée réclamation. Il comporte 3 parties :

1. La déclaration de l'employé
2. La déclaration de l'employeur
3. Le rapport du médecin traitant

Si l'AFP n'a pas payé aux prestataires de services (hôpitaux, médecins, laboratoires), il complète et signe, s'il le desire la rubrique "Cession de l'indemnité" autorisant le GSP à leur payer directement.
À noter que pour des raisons administratives, les doléances relatives aux dossiers de réclamation déjà payés, ne seront plus prises en considération, au-delà d'un délai de quatre-vingt-dix (90) jours, après la date de réception du chèque de remboursement.

P. - Quelques Exclusions

Assurance vie

• Suicide
• Sida pendant les deux (2) premières années (couvert à 50% après)
• Employé non actif à la date de prise d'effet de l'assurance

Assurance décès accidentel

• Guerre déclarée ou pas
• Guerre civile
• Invasion
• Émeutes

Assurance Maladie

1. Dommage infligé à soi-même que l'on soit sain d'esprit ou non
2. Soins preventifs (Vaccins-visite de routine)
3. Dommage ou maladie provoqués par une guerre ou une insurrection
4. Tous les soins en dehors d'Haïti sans autorisation du Gestionnaire
5. Frais de transport dans un véhicule autre qu'une ambulance
6. Traitement d'alcoolisme chronique, toxicomanie
7. Soins dentaires, à moins que ce ne soit rendu nécessaire par suite d'accident
8. Chirurgie esthétique, à moins que ce ne soit rendu nécessaire par suite d'un dommage accidentel survenu tandis que l'assuré était couvert
9. Médicaments non prescripts
10. Circoncision
11. Planification familiale
12. Traitement contre l'infertilité
13. Traitement contre l'impotence
14. Abonnement chez le pédiatre
15. Conditions pré-existantes selon les clauses prévues au contrat
16. Couches pour dépendants filles
17. Psychologue

Avis

Veuillez contacter votre responsable d'assurance pour toutes autres informations.
De plus, afin d'assurer à tout moment un traitement rapide en cas de réclamation, il vous est conseillé de toujours vérifier votre dossier d'assurance et de signaler à votre responsable d'assurance toute correction ou modification à faire particulièrement pour vos dépendants. Votre dossier doit indiquer, entre autres : votre catégorie selon le salaire, votre statut (seul ou avec famille), la liste de vos dépendants, le ou les bénéficiaires désignés pour recevoir le capital prévu en cas de décès.